Nu, om inte förr, är det akut läge i sjukvården. Sedan Göran Dahlgren skrev denna erfarenhetsbaserade analys inför ett seminarium i oktober 2005 – och framförallt sedan alliansen segrade i valet i september 2006 – har det kommit det ena efter andra förslaget om förändringar i vården och i socialförsäkringssystemen. Förändringar som kommer att förändra villkoren för sjukvården i grunden.
Stopplagen bort
Det handlar om förslaget att stopplagen ska upphävas 1 juli 2007. Det är inte bara en återgång till läget före (den visserligen inte heltäckande) stopplagen, utan en fullständigt öppnad dörr för privatiseringar inom vården: Alla sjukhus ska kunna privatiseras, även universitetssjukhus. Rektorn och prorektorn för Karolinska institutet i Stockholm har i en debattartikel i Svenska Dagbladet 9 februari 2006 varnat för att universitetssjukhusen kan komma att styckas upp och förvandlas till vårdgallerior. Privata försäkringspatienter ska enligt förslaget också kunna få vård på offentligfi nansierade sjukhus. Som Dahlgren visar är det en åtgärd som ökar orättvisan i fördelning av vårdresurser.
Apoteksmonopolet
Apoteksmonopolet ska upphävas. En utredning har tillsatts för att ta reda på hur privata företag kan konkurrera i läkemedelsbranschen. Risken är uppenbar att det blir som med Posten och Svensk Kassaservice: det kommer att bli lätt att hitta receptfria läkemedel i livsmedelsbutiken, medan det blir glesare mellan de fullt utrustade apoteken med ett mer fullständigt utbud av läkemedel. Pensionärer och glesbygdsbor kommer att missgynnas. Dessutom riskerar sakkunskapen hos personalen att urgröpas. Företrädare för barn- och ungdomspsykiatrin har till exempel påpekat att även receptfria läkemedel idag används av ungdomar i berusnings- eller självdestruktiva syften.
Sjukförsäkringen
Förslaget från sjukförsäkringsutredningen, som (s) tillsatte och som letts av Anna Hedborg, är ute på remiss. Om det går igenom kommer pressen på de sjukskrivna att öka kraftigt – utan motsvarande press på samhället att ordna bättre behandling och fl er möjligheter att återgå i sysselsättning. Tvärtom, precis samtidigt som utredningsförslaget lanseras meddelas också att försäkringskassan måste skära ned personal på grund av besparingar.
Sjukskrivningsansvaret kommer att övertas av företagsläkarna vilket innebär att sjukskrivningen inte längre kommer att bli en naturlig del i den rehabiliteringsprocess som drivs gemensamt av patienten, den behandlande läkaren och andra behandlare.
Redan från 1 juli kommer det att lanseras listor på rekommenderade sjukskrivningstider för olika diagnoser – rekommendationer som innebär kraftigt nedskurna tider. En mekaniserad syn på sjukdom och hälsa kommer att bli följden. Och de som pressas ut ur sjukskrivningarna – mot pension eller mot socialbidrag – kommer att bli fler.
Som ett led i samma tänkande lockar regeringen med bonus till de landsting som lyckas minska sjukskrivningstiderna. Dagens Medicin varnar i en ledare 14 februari 2006 för att det kommer att pressa läkarna att inte sjukskriva, trots att det är medicinskt motiverat. Enligt modell från pensionsreformen för några år sedan förslås nu också sjukförsäkringen bli självständig från statsbudgeten, en konstruktion som kan bana väg för privata försäkringsinslag.
Stockholm tar täten
Stockholms läns landsting har sedan snart två decennier under de borgerligt styrda perioderna utgjort en spjutspets i privatiseringskampanjen. Även nu går förslagen längst i Stockholmslandstinget. Folktandvården ska privatiseras. Ett privatiseringskansli har tillsatts. De konkreta förslagen är än så länge få, men ryktena desto fler: Det talas om bolagisering, som första steg i övergång till privat drift, av samtliga akutsjukhus. Det talas om att uppmuntra personal till avknoppning. Utmaningsrätt kommer förmodligen att införas, det vill säga vem som helst kommer att kunna erbjuda sig att ta över en offentligt driven enhet, och landstinget får en skyldighet att utreda den begäran. Det talas om att införa ett kundvalssystem, med någon form av vårdcheck som följer patienten. Precis som skolpengen riskerar det att innebära att resurserna styrs till reklamkampanjer och ”fi na” mottagningar för utvalda patienter, medan landstingets vårdenheter står kvar med sämre resurser och ansvaret för de tyngsta patienterna, de äldre multisjuka och personer med komplicerade och sammansatta behov.
Från 2008 kommer det att vara fullständigt fritt för etablering av husläkarteam i landstinget, förutsatt att de fått en speciell auktorisation. Det kommer också att ges ett generellt erbjudande till alla personalgrupper att ta över landstingsägda vårdcentraler. Vårdcentralerna kommer inte att få några fasta anslag, utan inkomsterna kommer helt att styras av hur många patienter som vill komma dit.
Ett sådant system kommer enligt all tidigare erfarenhet att leda till en överetablering av vårdcentraler i välbärgade områden, medan vårdcentraler i förorterna riskerar nedläggning.
Ett testfall för privatiseringsivern hos den nya landstingsmajoriteten är den nya närakuten vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Närakuten som ska avlasta den ständigt överfulla akutmottagningen på barnsjukhuset kommer att stå färdig under våren 2007. Men den kommer inte att tas i drift då, eftersom landstingsledningen vill lägga ut den på upphandling. Sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt framställer det i Aftonbladet 16 februari 2006 som en nödvändighet att göra en upphandling – trots att det inte fi nns några generella krav på det, utom inför privatisering.
Länge har privatiseringsargumenten fått stå oemotsagda. De anställda har tigit och känt sig anklagade för att försvara sin egen bekvämlighet. Allmänheten har framförallt oroats av larmrapporter om vårdens katastrofala läge, och lockats av löften om bättre kvalitet med privat vård.
Privatiseringen ger vinster, men för vem?
Nu på sistone har det framkommit mer om baksidorna med privatiseringar. Dagens Nyheter har haft artikelserier om vinsterna i Stockholms primärvård och beroendevård. De privata vårdcentralerna i Stockholms län fördubblade sin aktieutdelning från 2004 till 2005, från 14 till 34 miljoner kronor. Den läkare som tjänat mest på detta tog ut 5 miljoner i vinst på fem år.
På privata Maria Beroendecentrum kan ägarna efter fem år bevilja sig en aktieutdelning på 57 miljoner kronor. I artikeln framstår det som att det handlar om sparade suddgummin eller fundera två gånger innan man beställer ett labprov: ”Vi har örnkoll på våra administrativa kostnader”, säger vd:n. Och kulturministern som suttit i styrelsen utbrister: ”Oj, har de varit så duktiga”.
Det är inte en rimlig förklaring till sådana vinster. Det borde vara glasklart vad det handlar om: offentliga medel, i huvudsak skattepengar, har använts till att ge vinster åt ett antal privatpersoner. Dessa medel skulle i stället ha kunnat användas till tjänster, ökad tillgänglighet, lönehöjningar för den lågavlönade personalen, laboratorieresurser, ökat behandlingsutbud och så vidare. Det som gör avslöjandet om Maria Beroendecentrum särskilt stötande är att de fl esta är ense om att just missbruksvården i Stockholms län befi nner sig i svår kris. På de offentliga mottagningarna är resursbristen skriande. På stadens gator kan man avläsa den misär som vårdbehovet bottnar i.
Ideologi och mytbildning
Tanken att vårdgivarna gör vinst beroende på att de är mer effektiva har rotat sig djupt i det allmänna tänkandet. I regeringsdeklarationen är det ett grundargument: ”För att öka effektiviteten och påskynda utvecklingen av styr- och produktionsformer i produktionen av välfärdstjänster inom vård, omsorg och utbildning, avser regeringen att under mandatperioden genomföra förändringar som syftar till att öka mångfalden av aktörer inom vård, utbildning och omsorg” (Proposition 2006/07:1, s 48).
En av de största styrkorna med Göran Dahlgrens rapport är att han i grunden granskar och avfärdar det argumentet. Dahlgren citerar en EU-rapport för att visa att det inte fi nns något forskningsstöd för påståendet att privat driven vård blir produktivare, det vill säga att man får mer vård för pengarna. Han granskar också i detalj ett närliggande exempel – S:t Görans sjukhus i Stockholm. I den dagliga privatiseringspropagandan sägs det att S:t Göran får lägre ersättning än offentligdrivna sjukhus och ändå har en hög kvalitet. Dahlgren hänvisar till en rapport från landstingets revisorer som visar att som en följd av det avtal som slöts med de privata entreprenörer som tog över driften av S:t Göran i slutet av 90-talet blev priset mycket högre. Sjukhuset hade en hög kvalitet redan innan de kommersiella vårdgivarna kom in – det var i själva verket förstås ett skäl till att det var attraktivt att lägga ut det på entreprenad – och har behållit den höga kvaliteten.
Sedan Dahlgrens rapport skrevs har den tidigare, rödgröna, majoriteten i landstinget förhandlat om avtalet med S:t Görans sjukhus, som således kommer att drivas av privata storbolaget Capio, numera ägt av riskkapitalbolag, åtminstone fram till 2012.
Dahlgren varnar för att privatiseringskampanjen ändrar vårdens inriktning. Det blir svårare att bedriva ett förebyggande folkhälsoarbete och kommersiella vårdgivare har inte samma samhällsansvar som offentliga.
Hela vården påverkas i enlighet med marknadstänkandet
Tilläggas kan att redan den marknadsideologi som gjort sig bred även inom den offentliga vården har påverkat vårdens inriktning. Man brukar tala om den nyliberala teorin om New Public Management, att offentlig verksamhet ska använda metoder som efterliknar privata företag. I det ingår bland annat köp- och säljsystem och beställar- och utförarorganisationer. För att ”beställarna” ska kunna utöva kontroll över ”utförarna” ökar jakten på de perfekta ”kvalitetskriterierna”, som med nödvändighet måste omfatta det enklast standardiserade och mest mätbara. Kanske är det inte en slump att anmälningar till patientombudsmän och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ökar samtidigt, och att flertalet anmälningar handlar om brister i bemötande. Personalen är upptagen med att pricka av checklistor över mätbara åtgärder de vidtagit – att ta hand om en människa i kris eller med många olika såväl sociala som medicinska behov ger inga extra poäng.
Dahlgren visar att konkurrensideologin fungerar som hävstång för ökad privatisering, och beskriver privatiseringsprocessens faser på ett sätt som blir alltmer igenkännbart.
Var finns debatten?
Hur kommer det sig att frågan om privatiseringar väcker så lite debatt bland de vårdanställda själva? Kanske är det en blandning av vanmakt inför stora samhällsförändringar, egenintresse (för en liten, välavlönad grupp av de vårdanställda) och helt enkelt missnöje med det nuvarande läget. I Stockholms läns landsting som bytt politisk majoritet vid varje val är det möjligt att anställda vid sjukhusen helt enkelt ser en bolagisering – och kanske till och med privat drift – som ett sätt att försäkra sig mot att åka berg- och dalbana med de politiska besluten.
Den som försvarar den offentligdrivna vården måste också ta missnöjet med den på allvar. Dahlgren hänvisar till exempel på att kommersiella entreprenörer tycks kunna skapa ”en stimulerande arbetsmiljö där enskilda anställda upplever att de har större möjlighet att påverka sin egen situation”. Han påpekar visserligen också att baksidan av det myntet är en ökad otrygghet för den anställde i ett system där kommersiella vårdgivare arbetar med tidsbegränsade uppdrag.
För att försvara en offentlig vård som tillgodoser behov av vård på lika villkor måste vi därför också kräva att anställda såväl som brukare dras in i bredast möjliga dialog. Såväl anställda som brukare måste få möjlighet att ”påverka sin egen situation” och få säga sitt om de stora förändringar som nu är på gång.
I en sådan dialog kan Göran Dahlgrens noggranna och välunderbyggda rapport förhoppningsvis spela en stor roll.
Maria Sundvall – Februari 2007
Läs mer om sjukvården och privatiseringar: Socialistiska Partiet, Nätverket för Gemensam Välfärd
Andra bloggar om: Privatisering, Välfärd, Sjukvård, Politik, Regeringen, Alliansen
Senaste kommentarer